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                  • 半月板切除术后膝关节症状的治疗 上篇
                  • 2019年04月29日
                  •       1、前言

                     

                          半月板是膝关节内外侧胫股间室中C形的纤维软骨,能改善透明软骨关节面之间的匹配性。半月板最重要的功能是分配负荷,因为在半月板的环状结构中,轴向应力是由水平应力来抵抗的。

                     

                          在膝关节伸直过程中,完整的半月板传递50%的内侧间室负荷,传递70%的外侧间室负荷;而在膝关节屈曲过程中,这些负荷分别增加到85%和90%。半月板也在膝关节稳定和滑膜液分配中起主要作用。由于半月板撕裂或退变引起的半月板功能丧失,可导致膝关节疼痛、膝关节功能下降和骨性关节炎的发生。

                     

                          虽然保留半月板的修复或替代治疗已有相关证据支持,但半月板切除术仍被认为是无法修补的、引起症状的半月板撕裂的治疗选择。尽管临床和影像学的研究表明,半月板切除术后大多数患者的临床症状有所改善,但早期骨性关节炎不久就会发生,即所谓的半月板切除术后骨性关节炎。

                     

                          多年来,包括半月板部分切除或次全切除术的治疗,会因为膝关节接触应力的实质性改变,导致膝关节相应间室早期退变。不过也有一部分患者很快便表现出半月板切除后综合征的症状。Rao等人将半月板切除术后综合征定义为“牙痛”型疼痛,这种疼痛通常是在半月板切除术后,疼痛消失一段时间之后出现的挥之不去的钝痛。患者可能还有关节积液的症状,但往往是暂时的,并因活动水平的不同而发生改变。

                     

                          研究软骨退变的生物力学机制的尸体研究和有限元分析显示,半月板缺如会导致胫骨、股骨接触面减少和接触应力增加。内侧半月板切除术后胫骨、股骨接触应力增加100%,外侧半月板切除术后胫骨、股骨接触应力增加200~350%。临床数据也支持生物力学研究结果。前交叉韧带重建合并半月板切除术与未行半月板切除术的患者相比,短期结果(2年内)并不差。然而,关节镜下半月板部分切除术已被证实早在术后6个月就影响膝关节软骨的生化结构。最大的改变发生在关节面负重区和半月板切缘邻近的软骨。

                     

                          下肢力线可导致接触应力增加,因而也是一个重要因素。对210例半月板切除术后10-22年的患者的回顾发现,下肢力线不良的患者膝关节退变明显增多。Covall和Wasilewski进一步研究发现,在半月板切除术后5.4年,50%膝关节内翻的患者关节软骨表现为Fairbank一级改变,43%表现为Fairbank二级改变。

                     

                          长期随访的研究表明,半月板部分切除术后8年,60%的患者发展成骨性关节炎,而半月板修复术后仅有20%。96.2%的半月板修复术后患者恢复到损伤前活动水平,而半月板切除术后仅有50%。外侧半月板部分切除术相比内侧半月板部分切除术,在术后早期有更多的症状和限制。

                     

                          Nawabi等人对半月板部分切除术后的足球运动员进行了研究,结果表明,与外侧半月板部分切除术相比,内侧半月板部分切除术后恢复比赛的累积概率多6倍,不良事件少8.5倍,二次手术也相对少。外侧半月板切除术后,股骨和胫骨侧关节软骨明显退变(外侧胫骨平台退变≥3级)的发生率为57%,同时Kellgren-Lawrence等级更差以及关节间隙变窄。

                     

                          最近的证据支持对半月板切除术后疼痛进行一系列的治疗手段,本综述的重要在于确定和回顾目前的治疗手段。

                     

                          2、 半月板切除术后对膝关节的评估

                     

                          临床檢查应着眼于确定症状的位置和特点,评估韧带的稳定性,以及檢查是否有屈伸挛缩。重要的是要明确症状与半月板缺如有关,并了解患者的需求和期望。膝关节影像学评估应包括膝关节完全伸直的负重前后位、屈曲30°或45°的后前位、对切线位、侧位和负重的机械轴位,以确定力线和关节间隙变化以及股骨髁的变窄和变平。

                     

                          MRI是评价半月板切除术后疼痛和伴随韧带病变的金标准。如果切除的半月板大于25%,半月板的边缘,尤其是切除的表面,发生损伤时可能会被截断,因此,与正常的膝关节相比,评估新发撕裂的标准发生了改变。

                     

                          软骨下硬化、骨水肿、股骨髁变平和骨赘均可认为是半月板缺如的后遗症。

                     

                          3、 半月板切除术后疼痛的非手术治疗

                     

                          对于半月板切除术后有症状的膝关节,非手术治疗包括药物治疗(膏药、口服药物和注射治疗)和非药物治疗,包括物理治疗、拄拐或使用支具减轻负荷、鞋垫、改变活动方式和减肥。关于非手术治疗方式,已发表的证据很少。Smith等人在一项比较半月板同种异体移植与个性化物理治疗的随机试验表明,通过针对股四头肌力量、核心肌群控制和平衡能力的特殊治疗,半月板缺如患者的膝关节间室症状可以得到改善。

                     

                          半月板同种异体移植组患者报告的结果显著良好,但在12个月的时间内两组患者的症状均有所改善。非手术治疗组的不良反应较少。在Filardo等人的随机临床试验中,半月板部分切除术后单次注射透明质酸,膝关节的功能恢复或症状改善并没有加快。

                     

                          在美国,尽管将富血小板血浆应用于肌肉骨骼的患者中有四分之一与半月板病变有关,但将血制品作为非手术治疗应用于半月板病变中的临床证据仅限于病例报道。术中或术后注射间充质干细胞(Mesenchymal stem cells,MSC)也是一种治疗方法。Chew等人通过分析目前四个不同治疗方案的系统评价来研究MSC在人类半月板再生中的作用,得出的结论是,人类试验仍缺乏证据支持MSC能形成与人类原始半月板相似的、耐久的新组织。

                     

                          在已发表的膝关节骨性关节炎非手术治疗专家建议中,国际骨性关节炎研究协会、欧洲风湿病防治联盟和ESSKA软骨委员会建议,治疗方法应包括:物理低冲击性肌肉力量强化练习、减肥、扑热息痛或非甾体类抗炎药。目前已知的是,对支具、鞋垫或注射性药物(如可的松、透明质酸、富血小板血浆和干细胞)的使用尚未达成共识。

                     

                          4、 支架重建半月板

                     

                          半月板支架是一种三维生物相容性结构,能够支持半月板样纤维软骨组织在节段性半月板缺如中的再生。市面上有两种半月板置换材料:第一种是牛胶原蛋白(Collagen meniscus implant,Stryker,USA),第二种是合成聚氨酯基材料(Actifit®,Orteq Sports Medicine,UK)。

                     

                          支架半月板替代物适用于治疗有症状的节段性半月板缺如,前、后附着处完整,整个半月板弧形边缘完整,可使植入物稳定固定。膝关节应该是对线良好和稳定的。退变性的解剖学改变,如股骨髁变平和骨赘,被认为是半月板支架的禁忌症。两种材料的手术技术类似,包括关节镜下切除损伤组织,随后植入一种定制的多孔材料,使用标准的内-外或全内缝合技术缝合到半月板边缘和关节囊上。

                     

                          这两种可用于临床的植入物,无论是胶原蛋白或聚氨酯,显示了良好的短期临床结果,直至中期或长期的评估仍有稳定满意的结果。然而,在随访时MRI发现,植入物有所缩小,并在大多数病例中表现为高信号改变。5年以上的随访显示,患者报告的临床症状包括疼痛和功能障碍都有所改善。局限性则表现在再生组织的质量和对软骨的保护方面。还需要进行长期的研究,充分了解这些植入物,以便更广泛的使用。

                     

                          5、 半月板同种异体移植(MAT)

                     

                          MAT最早出现于1984年,用于治疗中青年患者半月板切除术或半月板次全切除术后的膝关节症状。研究表明,即使接受了其他膝关节手术(如前交叉韧带重建、截骨、软骨修复手术),MAT也有长期疗效。

                     

                          膝关节应具备良好的力线和稳定性,并且移植可与截骨手术及韧带重建手术同时进行。退变性的解剖改变,如股骨髁变平和骨赘,被认为是半月板同种异体移植的禁忌症。然而,MAT的再手术率相对较高,高达30-46%。在疗效方面,在Noyes等人的系列研究中76%的患者恢复了简单的低冲击运动。

                     

                          在最近的一份共识声明中,国际半月板重建论坛建议,对MAT术后恢复高水平运动保持谨慎态度。在超过75%的病例中,半月板同种异体移植物有异常的MRI表现,但这一表现似乎与任何临床指标无关。在骨性关节炎进展方面,高达58%的患者在影像学评估中有稳定的表现,而在5-15年的随访中,其余患者表现出轻至中度恶化。

                     

                          在不同研究中的MAT的总体生存率,3年为93.5%,5年为95%,10年为80%。这一时间依赖性的趋势表明,半月板同种异体移植可能是治疗半月板切除术后疼痛的一种有效但暂时的方法。有一些证据支持半月板同种异体移植能延缓骨性关节炎进展的假设,尽管它不太可能像先天的半月板那么有效。

                     

                          6、 半月板缺如膝关节的软骨修复

                     

                          半月板切除超过25%被认为是软骨修复的禁忌症,而且软骨修复不能解决半月板缺如的问题。然而,软骨修复一般会与半月板部分切除术一起进行。Drobnic等人在一项对不同自体软骨细胞移植(ACI)移植物的前瞻性长期随访研究表明,软骨修复的同时进行半月板部分切除术会增加不良事件的风险,但不会增加移植失败的概率。

                     

                          Harris等人对软骨修复联合或不联合半月板同种异体移植和截骨手术治疗膝关节外侧间室软骨缺如的临床疗效进行了回顾性分析,认为软骨修复联合截骨手术在随访2年时有良好的临床疗效,与孤立截骨手术相比无明显差异,但并发症发生率和再手术率更低。

                     

                          Rue等人也报告称,同时进行半月板移植和关节软骨修复也为经历了半月板切除术和局部软骨损伤后有持续症状的患者提供一种安全的替代方法。联合手术的疗效可与已发表的孤立手术报告的疗效相媲美。Farr等人表明,MAT联合应用ACI可改善膝关节症状和功能。然而,这些结果比文献报道的其中一种孤立手术的结果都要少。

                     

                          Harris等人在进一步系统回顾半月板同种异体移植联合软骨修复或复位报告失败率为12%,大多数(85%)是由于MAT的失败,而不是软骨修复技术。MAT联合软骨修复/复位后的临床结果与任何一种孤立手术的结果相似。

                     

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